www.3659699.com:亚松森将增加医保住院报废比例 惠及城市和乡下都市人

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日前举行的重庆市人力资源和社会保障工作会议披露,明年的城镇职工医保住院政策范围内报销比例和城乡居民医保在二级及以下医院住院政策范围内报销比例,将分别达到82%和75%,较今年提高2…

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一、城乡居民基本医疗保障制度政策解读

前不久,因为腰椎间盘突出疼痛难忍,西宁市大通县塔尔镇下旧庄村的苏秀英住进了镇上的中心卫生院。记者见到她时,苏秀英正躺在病床上打点滴。她告诉记者,家里5口人每年交医保的钱也就几百块钱,现在医疗条件好了,看完病国家还给报销,再不会因为有病不敢看,只能在家忍着受着啦。这仅仅是青海省整合城乡居民基本医疗保险制度的一个缩影,从城里到农村,再到偏远牧区,无不能享受到这项惠民政策带来的益处。

日前举行的重庆市人力资源和社会保障工作会议披露,明年的城镇职工医保住院政策范围内报销比例和城乡居民医保在二级及以下医院住院政策范围内报销比例,将分别达到82%和75%,较今年提高2个和5个百分点,惠及全市3200余万名参保者。

城乡医保将统一。资料图片

(一)参保范围和对象

“五统一”缩小城乡居民医保待遇差距

该市人社局介绍,这涉及多个医保政策的调整,比如扩大医保报销目录,提高部分药品的报销比例,降低住院门槛费用,以及增加特病种类等。明年1月份就将出台新的医保目录,届时大量中药品种将可以报销。

日前,人社部公布《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》,其中提出,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度和经办运行机制,同时,将职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右。

1.凡户籍在我县的广大城乡居民均以户为单位参加城乡居民医保(户内已参加城镇职工基本医疗保险和县外城乡居民医保的人员除外)。

2013年,将新农合和城镇居民医保人均筹资标准由当时的400元和380~400元统一提高到了470;2014年,统一提高到了510元;2015年,又统一提高到了550元。目前,筹资标准中各级财政补助为人均466元,个人缴费为人均84元。这是前不久青海省人力资源和社会保障厅发布的一组关于统筹提高医保筹资标准的数据。看上去虽然只是几个数字的调整,但背后却是越来越惠民的医保政策的变化。

备受关注的大病医疗保险也将在明年得到大力推动。方案初步确定为采取向商业保险机构购买大病保险的方式参保人患有大病,产生高额医疗费用,将按现行医保政策常规报销后,对个人负担的超过大病医疗保险起付标准的部分给予再次报销。

扬州情况如何?据了解,扬州将根据全省统一部署,有望于今年底前出台具体实施方案。

2.县内中小学、幼儿园的在册学生儿童。

早在2011年5月,青海省委、省政府就印发了《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》,要求全省实行新农合和城镇居民医保“五统一”,推进医疗保障城乡一体化。所谓“五统一”就是指,城乡居民医保统一政策、统一管理、统一市州级统筹、统一信息化和统一推行就医一卡通。2014年3月,新农合省级管理职能由青海省卫生计生委移交至人力资源和社会保障厅,城乡居民医保的管理与经办职能实现了全面统一。

据介绍,重庆市还将创新统筹城乡社保管理机制,增加流动性。一方面,完善城乡养老、医保关系转移接续办法,实现账随人走。另一方面,与有条件的省市建立医疗保险异地就医结算平台,逐步实行跨省联网结算,目前正与贵州、四川和海南、广东等地进行协商,最快有望于明年第一季度实现。

蓝图

3.符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大中专毕业生等人员可以在迁入关系登记之日起3个月内,到县社会保险管理中心城乡居民医保窗口办理参保缴费手续,缴纳当年度的城乡居民医保个人筹资费用后,从次月起,享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

从“五统一”到管理体制与经办职能的全面统一,一个以城镇职工医保、城乡居民医保为主体,以大病医疗保险为补充,以城乡医疗救助为托底的多层次医疗保障体系全面建立,从制度上打破了城乡界限和户籍界限,消除了城镇和农村的“二元”差异。

城乡医保将统一

4.新生儿出生后三个月内,在办理户籍登记后,可以凭户口簿到县社会保险管理中心城乡居民医保窗口办理参保缴费手续,自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇。

青海省人力资源和社会保障厅相关处室负责人表示,实行新农合和城镇居民医保“五统一”,不仅有力地推进了医疗保障城乡一体化,而且有效缩小了城乡居民医保待遇差,让老百姓能够享受到真真切切的实惠。

看病报销不再分“城乡”

(二)2016年度城乡居民医保筹资标准

优化经办服务,巧解“跑腿垫资”难题

人社部日前公布《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》,其中提出,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度和经办运行机制,同时,将职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右。

1.筹资标准为730元/人(含大病保险30元),其中各级财政补助520元/人,个人缴纳210元/人。

不论是在哪个州哪个县,如果你选择来西宁看病,那么你既可以享受“先住院后结算”的优惠政策,也可以享受到医疗费用即时结算的便捷服务。

相关专家认为,统一城乡医保正是为了建立更加公平的社会保险体系。同时,未来我国多地将推动异地医保结算,城乡统一后,城市居民和农民在同一制度下,更有利于实现医保异地结算。两项制度合并还有一个作用,就在于提高了医保的抗风险能力。医保的参保人数越多,风险的分散程度就越大。

2.农村五保户、城镇“三无”人员、城乡低保家庭、城乡低收入家庭重病患者、低收入家庭老年人及未成年人、无违法生育的农村独女户及二女户(只包括女儿本人及其父母)〔苍人口计生(2005)17号文件〕、在乡复员军人〔苍民(2006)106号文件〕、城乡残疾居民(限智力、精神、肢体且等级为一、二级)等群体的基金个人缴纳部分由县财政承担

和苏秀英同在一间病房的马莎勒8年前做了胆结石手术,大病虽然好了,可是刀口还是会偶尔发炎。由于去县里市里的大医院在路上费工夫,马莎勒索性就选择了镇上的卫生院。她告诉记者:“现在党的政策确实好,医院可以先看病,后付钱,出院还立马就能报销,只需要从自己口袋里掏很少的钱。像我这次看病,估计不会超过两百块钱。”

今年初,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》时提出,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。2015年城镇居民医保政府补助标准为每人380元,个人缴费为人均不低于120元。

3.移民直补对象个人缴纳部分由县财政承担50%。

西宁市大通县塔尔镇中心卫生院院长王生德告诉记者,按照相关医保报销的规定,在卫生院治病的病人,需要自己承担的医疗费用最多也不会超过200元。此外,卫生院还有一些让利患者的“土政策”,如药物零差率、减免取暖费等,据统计,2015年让利患者14.9万元。看病花的钱少了,负担自然也就轻了。

扬州

(三)参保手续办理

2012年8月,青海公立医疗机构全面推行“先住院后结算”服务模式,同年,又推行医疗保险周转金制度,缓解定点医疗机构资金压力,降低参保病人预交金额,减轻群众负担。随着相关制度的不断整合和完善,青海城乡居民医保又实现了本统筹区域内和省内跨统筹地区即时结算。

医保政策不断完善

城乡居民凭户口簿、身份证以户为单位,在规定的参保缴费时间内(每年的12月1日至次年的2月底为缴费期)到户口所在地的乡镇或社区(村居),办理缴费参保登记手续。

“先住院后结算”“即时结算”不仅有效地提升了医疗保险机构的服务能力和工作效率,而且让城乡居民看病负担越来越轻,越来越方便,也让以往“跑腿垫资”的困扰一去不复返。如今,“先住院后结算”“即时结算”在青海早已不是什么新鲜事了,但是带给群众的方便却被越来越多的人点赞。

居民医保最高支付18万元

(四)城乡居民医保实施年度

大病医保再创新,把实惠让给农牧民

2007年,根据国家和省规定和要求,扬州正式建立并实施城镇居民基本医疗保险制度。经过近9年的运行,形成了符合居民医保自身特点的基本医疗+大病保险政策体系。

为每年的4月1日至次年的3月31日。

西宁市大通县新庄镇尕庄村72岁的马秀英,从2014年开始就成为了医院的常客。在她的眼里,慢性支气管炎虽然不是什么要命的病,却是花钱的病。她告诉记者,这两年光住院5次,就一共花了5.19万元。不过实际上自己出的钱也就1.5万元左右,新农合报销了3万多元,大病医疗报销补偿了4000多元。

目前,居民医保报销项目待遇主要包括以下几个方面:

(五)大病保险制度

马秀英家里5口人,靠儿子打工和种菜养家,一年的收入也才1.5万多元,家庭负担比较重。马秀英说:“要不是医保能报销这么多的钱,家里还不知道会欠下多少债。”

门诊统筹待遇。老年居民和一般居民在政府举办的基层定点医疗卫生机构就诊,一个医保结算年度内100-500元之间医保政策范围内的费用,统筹基金支付比例为50%。

一个自然年度内,因病住院或特殊病种门诊发生的医疗费用,经城乡医保报销后,个人累计负担的合规医疗费用、纳入大病保险支付范围的18种特殊药品费用,超过我县大病保险起付标准的部分,纳入大病保险支付。起付标准为3.26万元,最高补偿限额为14.67万元。

青海环境艰苦,重特大疾病高发,优质医疗资源不足,医疗成本较高,大病是导致群众因病致贫、因病返贫的重要原因,构筑覆盖城乡居民和城镇职工的大病医疗保障网势在必行。2012年,青海省在全国率先启动实施了覆盖城乡居民大病医疗保险制度。城乡居民患者在常规医保报销后自付费用超过5000元以上的,可以再次享受大病医疗保险补偿,报销比例为80%。

住院报销待遇。一个医保结算年度内,起付标准至10万元医保政策范围内住院医疗费用报销比例为70%,10万元以上至最高支付限额医保政策范围内住院医疗费用报销比例为75%。政府举办的基层定点医疗卫生机构住院起付标准至最高支付限额医保政策范围内住院医疗费用报销比例统一为75%。一个医保结算年度内,居民医保基金最高支付限额提高到18万元。同时,建立参保激励机制,从2013年起,居民连续参保第3年起,一个医保结算年度内基金最高支付限额增加1万元,增加的限额最高不超过3万元。

(六)2016年度城乡居民医保报销待遇

西宁市大通县社保局农村合作医疗管理办公室主任王天村说:“据我们统计,从2012年底全面建立城乡居民医保大病医疗保险制度到2015年底,仅大通县城乡居民享受大病保险补助的就达到8642人次,补助资金达到5070万元,大大地减轻了大病重病患者的经济负担。”

门诊特殊病种待遇。一类门特为:恶性肿瘤、血透、血友病及肝、肾器官移植;二类门特为:精神分裂症和情感性精神障碍、再生性障碍性贫血。一类门特按照住院的限额和比例享受门特目录范围内门诊报销待遇;二类门特目录范围内一个医保统筹年度最高报销2000元。

1.住院(含特殊病种门诊)报销标准:

特药待遇。对患有乳腺癌、胃肠道恶性间质瘤和慢性粒细胞白血病,需要使用赫赛汀、格列卫、格尼可和达希纳的特药患者,可以按照省定医保指导价的70%予以限量报销。

按照医院等级设定起付标准。一级医院起付线为400元,二级医院起付线为700元,三级医院起付线为1000元。一个实施年度内只设一次起付线。

大病保险待遇。从2014年起,正式启动居民医保大病保险政策,大病补充保险起付标准为1.5万元,不分病种。报销比例按照个人范围内自付费用分段累加报销50%—65%,且不设最高支付限额。

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未来

2016年度参保人员住院报销封顶金额为10万元、大病保险年度补偿限额为14.67万元,合计为24.67万元。

根据全省统一部署

农村重大疾病:宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等20种疾病住院报销比例在原有基础上提高5个百分点。

今年底出台具体实施方案

2.普通门诊报销标准:

城乡医保统一,将是未来大趋势。今年1月,国家出台文件要求,按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,加强统筹协调与顶层设计,遵循先易后难、循序渐进的原则,从完善政策入手,推进城镇居民医保和新农合制度整合,逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度,推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。

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文件明确规定,通过整合基本制度政策,实现
“六个统一”:一是统一覆盖范围,覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,促进应保尽保,避免重复参保;二是统一筹资政策,统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求,按照基金收支平衡的原则,合理确定城乡统一的筹资标准;三是统一保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准,稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右;四是统一医保目录,在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化进行调整,有增有减、有控有扩,做到种类基本齐全、结构总体合理;五是统一定点管理,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制;六是统一基金管理,实行“收支两条线”管理,同时结合基金预算管理全面推进付费总额控制,并强化基金内部审计和外部监督。

普通门诊医疗费用凭市民卡(医保卡)直接在县内定点医疗机构刷卡结算,不得手工报销。

扬州如何落实?市人社局日前在答复市人大代表议案时透露,江苏省于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署,明确时间表、路线图,健全工作推进和考核评价机制,严格落实责任制,确保各项政策措施落实到位。各统筹地区于2016年12月底前出台具体实施方案。我市将根据省市统一部署和安排,做好相关整合工作,届时将形成统一的经办体系,负责我市城乡居民医保从申报登记、参保缴费、待遇享受到医保监督为一体的职能机构,服务广大参保群众,切实保障城乡居民公平享受医保待遇。

2016年度普通门诊报销封顶金额为600元。

记者 金山

(七)特殊病种

1.特殊病种有:各类恶性肿瘤治疗;器官移植后续治疗;肾功能衰竭(末期肾病)的腹膜透析、血液透析;系统性红斑狼疮的治疗;再生障碍性贫血的治疗;血友病的治疗;精神分裂症的治疗;重症情感性精神障碍的治疗;儿童孤独症的治疗;肺结核的辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外);艾滋病机会感染(国家规定的免费抗病毒治疗除外)。合计11种。

2.特殊病种门诊医疗费用报销比例视同住院报销标准。

www.3659699.com,3.特殊病种参保患者,必须出具当年二级以上县级医疗机构诊断证明(精神分裂症和重症情感性精神障碍需由二级(含)以上精神专科医院中级(含)以上医师出具诊断证明),到县人力资源和社会保障局行政审批科(社保中心一号窗口)申请备案;经备案后,其确诊以后当年度用于特殊病种治疗的门诊医疗费用,可按照规定的比例报销。

(八)报销范围

城乡居民医保用药范围、医疗服务项目分别按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(2010年版)》与《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录(2005年版)》及上级有关规定执行。

(九)医疗费用报销程序

1.参保人在本市范围内已开通联网结算的定点医疗机构就医的,须在医院实时刷卡报销。(在县外市内的定点医院持社会保障•市民卡就诊,在县内定点医院持社会保障•市民卡/医保卡就诊)。(若遇外伤、酗酒、服毒等情况住院的,其医疗费用不能进行实时刷卡报销,出院后根据相关规定再做处理。)

2.参保人到温州市外定点医院就医或在市范围内由于特殊情况不能直接刷卡报销的,需持:①医疗费用正式发票;②住院费用明细汇总清单;③出院小结(出院记录);④身份证复印件;⑤市民卡(医保卡)复印件;⑥县农商银行账号或卡号等材料到参保所在地乡镇城乡居民医保办申请报销。

3.参保人员医疗费用报销材料受理截止时间为城乡居民医保实施年度结束后的3个月内,无特殊情况,逾期不予受理报销。

(十)其他事项

1.城镇职工基本医疗保险不得重复参加城乡居民医保;若有重复参保的,个人缴纳的参保费用不予退款,也不得重复享受报销待遇。

2.同时享受商业保险公司报销待遇的参保人员,应当先到商业保险公司办理有关手续后,再持报销材料的原件到参保所在地的乡镇城乡居民医保管理办公室申请报销。

3.参保信息(姓名、身份证号)有误需要变更的,需社区(村居)、乡镇城乡医保办核对参保人员信息后,并出具《城乡居民医保参保信息变更申请表》,附参保人的有效身份证明,报县社保管理中心城乡居民医保股办理。

4.参保人员因各种原因导致医疗费用原始票据遗失或灭失的,应出具加盖就诊医疗机构财务专用章的原始发票存根联复印件和票据遗失登报声明的证明,并填写《医疗费用收据遗失情况说明》和《参保人员医疗费用收据遗失申请报销承诺书》,在当年城乡居民医保实施年度结束后,其医疗费用由县社会保险管理中心城乡医保股给予统一受理核销。

5.参保人员患特殊病种因病情需要确定带药量(包括中药饮片),一般不超过30天量。

(十一)社会保障•市民卡办理

参保人员持本人身份证到我县农商银行、邮政储蓄银行、中国银行、中国建设银行等4个银行的服务网点申领市民卡。市民卡申领后,医保功能自动与医疗险种绑定,自动生效,无需激活;银行金融功能需到发卡银行营业网点柜台办理激活业务。

已办理户口登记的未成年人(未办理身份证),由监护人携带本人有效身份证原件、户口簿原件、电子照片申领(或由监护人携带本人有效身份证原件、户口簿原件及参保本人到市民卡公司采集照片办理)。

社会保障•市民卡现场制卡网点:

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二、城镇职工基本医疗保险政策解读

(一)参保范围

我县各机关、事业单位、企业(国有、集体、股份制、外商投资、私营等)、社会团体、民办非企业单位及其职工,本县户籍的灵活就业人员。

(二)参保登记

1.单位参保登记

参加城镇职工基本医疗保险应同时参加住院、门诊统筹(2011年7月前已在我县参加过住院医疗统筹的灵活就业人员可自愿选择参加门诊医疗统筹),其中各类企业、差额拨款事业单位、自收自支事业单位、社会团体及民办非企业单位参加城镇职工基本医疗保险;国家机关、全额拨款事业单位及苍政发〔2007〕123号文件规定的相关人员在参加城镇职工基本医疗保险前提下,同时参加公务员医疗补助。

2.个人参保登记

灵活就业人员或城乡居民可以自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民医疗保险(原新农合保险),但不得重复参保,也不可重复享受医疗待遇。

(三)缴费标准

1.企业在职职工医疗保险缴费基数2600元,缴费比例11%,每人每月缴纳291元。单位负担部分:缴费比例9%,每人每月234元,其中住院统筹6%,缴纳156元,门诊统筹3%,缴纳78元。个人负担部分:在职人员每人每月缴纳57元,其中门诊统筹2%,缴纳52元,医疗救助金5元;退休(职)人员医疗救助金每人每月缴纳1元。

2.享受公务员医疗补助的单位缴费基数2600元,缴费比例16%,每人每月缴纳421元。单位负担部分:缴费比例14%,每人每月缴纳364元(其中住院统筹6%,缴纳156元,公务员补助8%,缴纳208元)。个人负担部分缴纳标准同企业职工,即在职人员缴纳57元,退休人员缴纳1元。

3.在职灵活就业人员基本医疗保险缴费基数为4031元,每人每月缴纳448.41元。其中住院统筹6%,缴纳241.86元,门诊统筹5%,缴纳201.55元,医疗救助金5元。企业职工和灵活就业人员退休一次性补缴的缴费基数为4031元,缴费比例9%,每人每月缴纳362.79元。其中住院统筹6%,缴纳241.86元,门诊统筹3%,缴纳120.93元。

4.大病保险筹资标准为每人每年12元。

(四)享受待遇

1.我县的城镇职工基本医疗保险年度为每年的7月1日至次年6月30日。

2.首次参加基本医疗保险的灵活就业人员,按年度缴费的,在首次缴费后的第 7
个月开始享受住院医疗保险待遇;按月缴费的,在连续缴费满 6 个月后,从第 7
个月开始享受住院医疗保险待遇。门诊医疗保险待遇于缴费后的次月开始享受。

3.医疗保险费3
个月未缴费即视为中断缴费,中断缴费后重新参加基本医疗保险的,须再连续缴费满
6 个月,在第 7
个月开始重新享受住院医疗保险待遇。中断缴费后选择补缴的,按当年医疗保险缴费基数补足中断的基本医疗保险费后,承认中断期间的缴费年限,但不享受中断期间及重新缴费开始
6 个月内的基本医疗保险待遇。

4.参保人员达到法定退休年龄时,医疗保险缴费年限不足 20
年的,由参保单位或者灵活就业人员一次性补足
20年后,可终身享受基本医疗保险待遇。

(五)支付标准

1.住院(含特殊病种门诊)费用支付标准

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注:参保人员市外就医发生的符合基本医疗保险范围的住院医疗费用,先由个人自理5%,再按基本医疗保险住院统筹待遇报销。

2.大病保险费用支付标准

一个自然年度内,因病住院或特殊病种门诊发生的医疗费用,经职工医保报销后,个人累计负担的合规医疗费用及纳入大病保险支付范围的18种特殊药品费用,超过我县大病保险起付标准的部分,纳入大病保险支付。我县大病保险补助起付标准为32600元,最高补偿限额为192340万元,报销比例如下:

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3.个人账户划拨

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4.门诊费用支付标准

①“公务员”类型普通门诊:若个人账户有余额,纳入医保费用部分100%可报销;个人账户金额用完后:

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②“公务员”类型慢性病种门诊

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③“住院救助”类型普通门诊:若个人账户有余额,纳入医保费用部分100%可报销,当年个人账户支付额,不累计到当年的门诊医保费用累计中;若个人账户金额用完后:

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(六)就医刷卡

1.参保人员到浙江省内联网结算的定点医疗机构或定点药店可持市民卡直接刷卡结算。

2.参保人员确因病情需要转到浙江省外诊治的,须由二级以上定点医疗机构开具转诊证明,报医保经办机构核准登记。参保人员到省外出差、休假期间,因紧急情况在当地住院就医的,凭就诊医疗机构开具的疾病诊断书或医疗证明书于入院后5日内到医保经办机构办理核准登记手续。

3.参保人员转温州市外治疗或者到市外出差、休假期间,因紧急情况就医发生的符合基本医疗保险范围的住院(含特殊病种门诊)医疗费用,先由个人自理5%,再按参保地基本医疗保险住院统筹待遇报销。

(七)不纳入基本医疗保险支付范围:

1.在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用;

2.在非医疗保险定点医疗机构、定点药店就医、购药(紧急情况除外)发生的医疗费用;

3.应当从工伤保险基金或者生育保险基金中支付的医疗费用;

4.应当由第三人负担的医疗费用;

5.应当由公共卫生负担的医疗费用;

6.在境外就医的医疗费用;

7.基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

温馨提示:

1.参保人员到统筹区范围内所有定点医疗机构及定点药店就医、购药时,人、证、卡必须相符,必须通过刷市民卡结算。

2.自己负担的起付标准部分,也必须刷市民卡,符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,才可以累计计算。

3.2016年1月1日起老社会保障卡不再使用。

三、医疗保险政策问答

1.什么是基本医疗保险制度?

基本医疗保险制度是国家立法实施的,通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金,对参保人因患病而就医时提供资金支持,以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。目前我县基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度。

2.什么是职工基本医疗保险?

职工基本医疗保险制度是国家立法实施的,面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员,由用人单位和在职职工共同缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度。

3.什么是城乡居民基本医疗保险?

将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合而成的,统一面向不属于职工基本医疗保险覆盖范围的城乡居民的社会保险制度。

4.什么是基本医疗保险关系转移接续?

即基本医疗保险参保人在发生参保制度类型变更、不同统筹地区间流动情况时,为保障其基本医疗保险关系能够顺畅衔接,医疗保险管理部门为其办理基本医疗保险关系变更、转移和接受的过程。个人跨统筹区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。(目前城乡居民基本医疗保险不能进行关系转移接续)

5.什么是统筹基金起付标准和最高支付限额?

所谓统筹基金的起付标准即基本医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的计算起点,在该起点以下的医疗费用统筹基金不予支付。

统筹基金年度最高支付限额即统筹基金支付封顶线,是基本医疗保险统筹基金对参保人一个医保年度内发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额。

6.什么是个人自理?

是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目(含特殊检查、特殊治疗),以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等,需先由个人支付一定比例的费用。

7.什么是个人自负?

是指普通门诊、住院起付标准部分以及普通门诊、住院和规定病种门诊医疗费中应由个人按比例承担的部分费用。

8.什么是个人自费?

参保人实际发生的医疗费用中,按照有关规定不属于基本医疗保险支付范围而由个人全部支付的费用。

9.就医期间哪些费用应由参保人个人承担?

个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。

10.哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围?

1、在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用;

2、在非医疗保险定点医疗机构、定点药店就医、购药(紧急情况除外)发生的医疗费用;

3、应当从工伤保险基金或者生育保险基金中支付的医疗费用;

4、应当由第三人负担的医疗费用;

5、应当由公共卫生负担的医疗费用;

6、在境外就医的医疗费用;

7、基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

11.医疗保险甲、乙类药品是如何规定的?

www.3659699.com:亚松森将增加医保住院报废比例 惠及城市和乡下都市人。《药品目录》中的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品,使用甲类药品所发生的费用,按基本医疗保险的规定支付;乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品,使用乙类药品所发生的费用,先由参保人自理一定的比例,再按基本医疗保险的规定支付。

12.什么是医疗保险定点医疗机构和定点零售药店?

www.3659699.com:亚松森将增加医保住院报废比例 惠及城市和乡下都市人。医疗保险定点医疗机构,是指通过统筹区资格审查评估,与医疗保险经办机构签定服务协议,为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

医疗保险定点零售药店,是指通过统筹区资格审查评估,并与医疗保险经办机构签定服务协议,为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药零售服务的药店。(零售药店未列入城乡居民医保定点机构)

医疗保险定点医疗机构和医疗保险定点零售药店统称为定点医药机构。

13.什么是处方外配?

处方外配是指参保人持医疗保险定点医疗机构处方,在定点零售药店购药的行为。

14.什么是直接结算?

是指参保人只需持社会保障卡按规定向定点医药机构支付个人负担的费用,其他由医疗保险基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医药机构进行结算的行为。

15.什么是零星报销?

是指因特殊原因,参保人发生的医疗费用未能直接结算,先由参保人个人垫付,再按规定向医疗保险经办机构办理报销手续的行为。

16.什么是社会保障卡?其主要功能是什么?

社会保障卡是面向社会公众发行,应用于人力资源和社会保障各业务领域的集成电路卡。其主要功能:一是记录参保人的基本信息和相关人力资源和社会保障业务信息,二是持卡人凭卡在人力资源和社会保障信息系统终端办理相关业务,三是持卡人凭卡通过相应服务网点的专用设备,查询本人的相关信息。社会保障卡还可以加载金融等其他功能。

17.大病保险政策覆盖的对象有哪些?

为深入贯彻省委十三届四次全会精神,2014年10月28日《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》将职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员统一纳入大病保险制度范围。

18.大病保险的合规费用范围是如何规定的?

参保人在一个结算年度内发生的、经基本医疗保险报销后超过起付标准的医疗费用,以及通过谈判纳入大病保险支付范围的高值药品的费用。

19.目前通过谈判纳入我省大病保险支付范围的大病药品有哪些?

www.3659699.com:亚松森将增加医保住院报废比例 惠及城市和乡下都市人。根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》(浙人社发〔2015〕11号)精神,以下药品纳入我省特殊药品大病保险支付范围:

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注:特殊药品的支付范围按照《浙江省大病保险特殊用药管理服务协议》的相关规定执行,对特殊药品使用超出协议规定或者应当享受赠药的部分,大病保险基金不予支付。

20.浙江省哪几种罕见病纳入医保?

从2016年1月1日起,浙江省将戈谢病、肌萎缩侧索硬化症(渐冻症的一种)、苯丙酮尿症等3种罕见病纳入医疗保障体系。可享受此待遇的人群为现参加浙江省基本医疗保险,并获得浙江省户籍满5年的患者;或参加浙江省基本医疗保险,年龄不满5周岁,其父母一方获得浙江省户籍满5年的浙江省户籍患者。

21.什么是分级诊疗?何谓三医联动?

所谓分级诊疗,就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,实现基层首诊和双向转诊。当地医疗机构首诊,常见病、多发病和慢性病病人在基层医疗卫生机构诊疗为主,急危重病、疑难疾病病人在医院诊疗,康复期的病人回基层医疗卫生机构诊疗。

三医联动是指医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动,通俗地说就是医保、医院、医药改革联动。

四.医疗保险政策业务问答

www.3659699.com:亚松森将增加医保住院报废比例 惠及城市和乡下都市人。凡户籍在我县的广大城乡居民均以户为单位参加城乡居民医保(户内已参加城镇职工基本医疗保险、县外城乡居民医保的人员除外)。

2.城镇职工和城乡居民基本医疗保险实施年度是什么时间?

城镇职工:每年的7月1日至次年的6月30日。

城乡居民:每年的4月1日至次年的3月31日。

3.城乡居民基本医疗保险参保缴费是什么时候?

参保缴费是在每年的12月至次年的2月底,城乡居民可以持户口簿到村居或社区办理参保缴费登记手续。

4.哪些人员可以在城乡居民基本医疗保险实施年度中途缴费参保?该如何办理?

可以在实施年度中途缴费参保的对象是:复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大中专毕业生和新生儿。

①符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大中专毕业生等人员可以在迁入关系登记之日起3个月内,到县社会保险管理中心城乡居民医保窗口办理参保缴费手续,缴纳当年度的城乡居民医保个人筹资费用后,从次月起,享受剩余月份的城乡居民医保待遇;

②新生儿出生后三个月内,在办理户籍登记后,可以凭户口簿到县社会保险管理中心城乡居民医保窗口办理参保缴费手续,自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇。

5.哪些人员可以免费参保城乡居民基本医疗保险?

农村五保户、城镇“三无”人员、城乡低保户、城乡低收入家庭重病患者、低收入家庭老年人及未成年人、农村独女户及二女户(只包括女儿本人及其父母)〔苍人口计生(2005)17号文件〕、在乡复员军人〔苍民(2006)106号文件〕、城乡残疾居民(限智力、精神、肢体且等级为一、二级)等群体。

6.个人姓名及身份证号有错误,信息如何变更?

城镇职工医保个人姓名及身份证号码有错误,须携带本人有效身份证原件至县社保中心养老保险股办理。

城乡居民医保个人姓名及身份证号码有错误,需社区(村居)、乡镇城乡医保办核对参保人员信息后,并出具《城乡居民医保参保信息变更申请表》,附参保人的有效身份证明,至县社保中心城乡居民医保股办理。

7.城镇职工基本医疗保险关系如何办理转入?

①转入人员在我县参加社会保险;

②由本人到辖区人力社保所办事大厅提出转移申请,办理时随带身份证原件及复印件;

③辖区人力社保所审核受理后,15个工作日(节假日顺延)内会与原参保地经办机构联系,生成并发出《基本医疗保障关系转移接续联系函》(简称《联系函》);

④待收到原参保地寄送的《参保凭证》和《参保人员医疗保障类型变更情况表》后,核对凭证列具的相关信息及转移的个人账户金额,确认无误的给予录入个人参保的详细信息。

8.城镇职工基本医疗保险关系如何办理转出?

①先由用人单位经办人为其办理省级医疗保险停保手续;

②由新就业地用人单位至新就业地医保经办机构为其办理参保手续,如为个体参保的,则由本人前往办理参保手续;

③新就业地用人单位经办人或本人至新就业地医保经办机构申请;

④新就业地医保经办机构审核受理后须在15个工作日(节假日顺延)内寄送《联系函》给原就业地医保经办机构;

⑤原就业地医保经办机构在收到《联系函》后的15个工作日(节假日顺延)内会对其信息进行审核校对,并出具参保(合)凭证,联同《参保(合)变更情况表》一并寄送至新就业地医保经办机构,有个人账户余额的也将一并划转。

9.社会保障卡如何领用?

www.3659699.com:亚松森将增加医保住院报废比例 惠及城市和乡下都市人。本地户籍参保人员携带本人有效身份证原件到农商银行、邮政储蓄银行、中国银行(城乡居居医保增加中国建设银行)的服务网点申领市民卡。

外地户籍参保人员携带本人有效身份证原件、电子照片申领。

已办理户口登记的未成年人(未办理身份证),须由监护人携带本人有效身份证原件、户口簿原件、电子照片申领(或由监护人携带本人有效身份证原件、户口簿原件及参保本人到市民卡公司采集照片办理)。

10.社会保障卡需要办理启用手续吗?

参保人员在领取到社会保障卡后,无须办理任何手续,医保功能是即时启用的,自动与医疗险种绑定,城镇职工基本医疗保险可以在省内联网定点医疗机构刷卡就医,城乡居民基本医疗保险暂限于温州市范围内定点医疗机构刷卡就医。

11.社会保障卡遗失后如何补办?

携带本人有效身份证件到社会保障卡所在银行挂失后再补办。

12.异地领取的社会保障卡,在本地参保后如何启用?

参保人员在异地参保后办理了社会保障卡,后转到本地参保,携带社会保障卡到苍南县市民卡公司作跨统筹地区信息变更处理后方可使用。

13.《医疗保险证》如何发放?

参保人员参加城镇职工医疗保险后,可携带本人有效身份证或社会保障卡、2寸彩色照片1张,到苍南县市民卡公司领取《医疗保险证历》,贴上照片加盖钢印后生效。城乡居民医疗保险暂不提供《医疗保险证》。

14.参保后如何刷卡就医购药?

参保人员在省内联网定点医疗机构门诊就医时,须持有效身份证、社会保障卡、《医疗保险证历》;需要住院治疗的,应向定点医疗机构缴纳一定的预付金,用于支付应由个人自付的医疗费用。在定点零售药店购买非处方药的,须持有效身份证、社会保障卡、《医疗保险证历》,购买处方药的还需持定点医疗机构的外配处方。(城乡居民医疗保险住院刷卡限温州市以内)

15.参保人员住院就医要办理什么手续?

城镇职工医疗保险:参保人员在省内住院就医,无需办理手续,持有效身份证、社会保障卡、《医疗保险证历》在省内联网定点医疗机构直接刷卡报销;到省外住院就医,须由二级以上定点医疗机构开具转诊证明,报医保经办机构核准登记,医疗费用先由参保人个人垫付,出院后持规定的相关材料报销。省内住院无需办理外出住院登记手续。

城乡居民医疗保险:住院就医无需办理登记手续,在温州市内定点医院直接刷卡报销;到温州市外定点医院住院的,目前还不能直接刷卡报销,其医疗费用先由参保人个人垫付,出院后持规定的相关材料,到参保地乡镇(社区)报销。

www.3659699.com:亚松森将增加医保住院报废比例 惠及城市和乡下都市人。16.参保人员医疗费用零星报销要提供哪些材料?

www.3659699.com:亚松森将增加医保住院报废比例 惠及城市和乡下都市人。城镇职工医疗保险:持发票、费用清单、出院小结、有效身份证复印件、苍南农商银行账号复印件等材料(特殊情况需另外提供材料)到苍南社保中心办事大厅受理。

城乡居民医疗保险:持发票、费用清单、出院小结、有效身份证复印件、社保卡(市民卡)复印件、苍南农商银行账号复印件等材料(特殊情况需另外提供材料)到乡镇合医办受理。

17.门诊特殊病种有哪些?

城镇职工医疗保险8种:恶性肿瘤的治疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、精神分裂症、重症情感性精神障碍。

城乡居民医疗保险11种:恶性肿瘤的治疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、精神分裂症、重症情感性精神障碍、儿童孤独症、肺结核、艾滋病机会感染。

18.门诊特殊病种认定手续如何办理?办理后享受什么待遇?

患有上述规定的门诊特殊疾病的参保人员,持身份证(户口簿)、社会保障卡、出院小结(记录)、病理检查报告单、二级以上县级定点医疗机构出具的《疾病诊断证明书》(精神分裂症和重症情感性精神障碍需由二级(含)以上精神专科医院中级(含)以上医师出具诊断证明书)。

门诊特殊病种医疗待遇:特殊病种的门诊医疗费用,按住院医疗费用结算。

19.城镇职工基本医疗保险门诊慢性病种有哪些?

①高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者;

②糖尿病伴有感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者;

③脑血管意外恢复期(出院后一年内)。

20.城镇职工基本医疗保险门诊慢性病种认定手续如何办理?办理后享受什么待遇?

患有上述规定的门诊慢性疾病的公务员,持定点医疗机构出示的最近一年病史资料及相关检查化验报告,向苍南社保中心办事大厅提出申请,由县人力社保局组织医疗专家每季度组织1次鉴定确认。

门诊慢性病种医疗待遇:在职人员80%,退休人员90%。

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